Kök neden analizi (RCA) nedir dediğimizde, gözlemlediğimiz veya deneyimlediğimiz bir etkinin altında yatan temel nedeni bulma sürecidir. Arıza analizi bağlamında RCA, sık makine arızalarının veya büyük bir makine arızasının temel nedenini bulmak için kullanılır.
Bu yazımızda, RCA’nın nasıl gerçekleştirileceğine derinlemesine bir göz atıyoruz: adımları özetliyoruz, yaygın araçları ve teknikleri açıklıyoruz ve birkaç pratik örnek veriyoruz.
Önce RCA’yı tanımlayarak başlayalım.
Kök Neden Analizi (RCA) Nedir?
Kök Neden Analizi, gözlemlenebilir bir sorunun nedenlerini izleme ve buna neden olan temel sorunu belirleme sürecidir. Belirlenen temel sorunun düzeltilmesi, bundan kaynaklanan diğer sorunların tekrarını durdurmalıdır.
Çözülen sorun altta yatan neden değilse, aynı hatanın tekrar olmayacağının garantisi yoktur. RCA, ortadan kaldırıldığında diğer tüm hataları ortadan kaldıran sorunu tam olarak belirlemek için neden-sonuç zincirini takip etmeye çalışır.
RCA, bir sonucu garanti eden bir süreç değildir. RCA’yı yürütmek çok karmaşık olup ve genellikle çok miktarda veri toplama ve inceleme gerektirir. Bir RCA’nın sonucu her zaman siyah beyaz değildir. Belirlediğimiz sorunun kök neden olup olmadığını kesin olarak gösterecek bir turnusol testi değildir. Çoğu zaman, neden ve sonuç arasında nedensel bir ilişki elde edilmez. Neden ve sonuç arasında yalnızca güçlü bir korelasyon elde ederiz. Buradan, deneyimli bir profesyonel daha fazla araştırma yapıp yapmamaya karar vermelidir.
RCA, alan bilgisi ve deneyimi gerektiren bir zanaattır. Aksi takdirde, uygulanan herhangi bir düzeltme muhtemelen soruna sadece kozmetik bir çözüm olacaktır. En kötü senaryoda, yaptığımız değişiklikler sorunun daha da kötüleşmesine neden olur.
Bu belirsizliğe rağmen, RCA, sistemlerin ve prosedürlerin temel doğasını anlamak ve geliştirmek için hala çok güçlü bir araçtır.
RCA’nın Kökeni
RCA, yüzyıllardır bir araştırma aracı olarak varlığını sürdürmektedir. Ama uzun süre resmiyet kazanmamıştır. Mühendislik ve teknoloji dünyasına resmi olarak Sakichi Toyoda tarafından tanıtılmıştır. Sakichi, Toyota’nın kurucusudur ve Japon sanayisinin babası olarak kabul edilmiştir. Bugün hala kullanılan, RCA aracı olarak ‘5 Neden’ tekniğini tanıtmıştır.
Altı Sigma, Kaizen ve diğer yalın üretim süreçleri gibi, Japon üretimindeki yeniliklerin kozmetik bir çözümle tatmin olmaması, sorunların temel nedenini bulması ve düzeltme uygulamasına atfedilebileceğini söyleriz. Tüm bu süreç iyileştirme teknikleri, tüm dünyada üretim süreçlerinin verimliliğini artırmaya yardımcı olmuştur.
Neden Kök Neden Analizi yapmalıyız?
RCA’nın kullanılabileceği iki geniş yol vardır:
- Sorunların temel nedenini belirlemek için (daha yaygın yol).
- Yaşanan olumlu değişikliklerin temel nedenlerini tanımak için: bazen uyguladığımız prosedürler beklenenden çok daha iyi sonuçlar verir; Olağanüstü iyi sonuçların nedenini kolayca açıklayamazsak, bunları tanımlamak için RCA kullanırız.
Kök Neden Analizi Ne Zaman Yapılmalıdır?
RCA’yı yürütmek, önemli bir zaman, insan gücü ve para yatırımı gerektirir. Üretim hattında veya kök neden alizinin yürütüleceği sistemde daha fazla aksamalara neden olacaktır.
Bu nedenle, her bir hata için RCA yapılmamalıdır. RCA’nın ne zaman yapılacağına dair kesin ve kuru bir kural yoktur. Deneyimli profesyonellerin, RCA’nın yürütülüp yürütülmeyeceği konusunda bilinçli bir karar verebilecekleri bazı durumlar şunlardır:
Kalıcı arızalar – Aynı arıza tekrar tekrar meydana gelirse, araştırmaya değerdir. Aynı arıza tekrarladığı için görünen sorunu gidererek arızanın giderilmeyeceği sonucunu çıkarabiliriz. Tekrarlayan hataların altında yatan bazı nedenler vardır. Bu tür olayların RCA ile araştırılması gerekir.
Kritik arıza – Bir arızanın ne kadar kritik olduğunun derecesi, tesis maliyeti veya belirli arıza nedeniyle toplam arıza süresi kullanılarak ölçülebilir. Böyle bir arıza meydana geldiğinde, arızanın temel nedenini belirlemek için araştırılmalıdır. Bu, gelecekte bu tür olayların önlenmesine yardımcı olacaktır. Bir petrol platformundaki patlamalar ve uçak kazaları, araştırılması gereken kritik arıza örnekleridir.
Arıza etkisi – Herhangi bir sistemde kritik makineler ve kritik alt süreçler vardır. Bu tür makinelerin arızalanması, yedekleme veya azaltma planı olmayabileceğinden tüm işlemi durduracaktır. Özünde, makinenin kritikliği, bir arıza için RCA’nın yapılıp yapılmayacağını belirler.
Kök Neden Analizinin 3 Süreci
Tanımak
Gözlemlediğimiz bir etkinin gerçek nedeni her zaman açık değildir. Kozmetik düzeltmeler, altta yatan hatayı düzeltmek için pek bir işe yaramaz. Ayrıntılı RCA alıştırması, gerçek nedeni saptamak için gerçekleştirilir, böylece gelecekteki sorunları ortadan kaldıracak düzeltici önlemler alabiliriz. Daha önce belirtildiği gibi, RCA, beklenmedik bir olumlu sonucun nedenini belirlemek için de yapılabilir.
Düzeltmek
Kök neden belirlendikten sonra, düzeltici eylem planının üstlenilmesi gerekir. Kök neden ele alınırsa, aynı sorun tekrar ortaya çıkmamalıdır. Aynı sorunlar yeniden ortaya çıkarsa, büyük olasılıkla tanımlanan nedenin temel neden olmadığıdır. Daha önce yürütülen RCA’nın kapsamlı olmadığı ve daha fazla araştırma yapılması gerektiği sonucuna varmanız gerekecektir.
Tekrarlamak
Kök neden bulunup giderildikten sonra, aynı sistemde başka bir yerde veya daha sonra aynı arızanın tekrarlanmamasını sağlamalısınız. RCA, beklenmedik şekilde iyi sonuçların arkasındaki nedenleri belirlemek için yapıldıysa, aynı faktörlerin başka senaryolarda ve ortamlarda tekrarlanıp tekrarlanamayacağını test etmeniz gerekecektir.
Kök neden analizi, meydana gelen herhangi bir olay için; ne olduğunu, nasıl olduğunu ve neden olduğunu tam olarak anlamamıza yardımcı olur.
RCA Birçok Farklı Endüstride Uygulanmaktadır
RCA özünde herhangi bir olay veya hatanın temel nedenini belirlemek için bir bilgi aracıdır. Hemen hemen her endüstride hatalar ve sorunlar meydana gelir ve RCA teknikleri, altta yatan nedeni ve katkıda bulunan faktörleri araştırmak için kullanılabilir.
Karşılaştığımız en belirgin ve yaygın kullanım tıbbi teşhiste. Aynı semptomlara bir dizi hastalık neden olabilir. Bir hasta etkili bir şekilde tedavi edilmeden önce altta yatan nedeni belirlemek doktorun görevidir.
Kök neden analizini düzenli olarak kullanan birçok sektör vardır. Onlardan bazıları:
- İmalat (Makine Arızası Analizi)
- Endüstri Mühendisliği ve Robotik
- Endüstriyel Proses Kontrol ve Kalite Kontrol
- Bilgi Teknolojisi (Yazılım Testi, Olay Yönetimi, Siber Güvenlik Analizi)
- Karmaşık Olay İşleme
- Afet Yönetimi ve Kaza Analizi
- İlaç Araştırması
- Değişim Yönetimi
- Risk ve Güvenlik Yönetimi
Kök neden analizi, her tür olay için kullanabileceğimiz bir düşünme ve araştırma yöntemidir. Bunu akılda tutarak, RCA sadece yukarıda belirtilen alanlarla sınırlı değildir. Bir sorunun temel nedeninin ortaya çıkarmamız gereken herhangi bir sektör veya endüstride uygulayabiliriz.
Kök Neden Analizi Adımları
RCA’yı, birçok farklı araç ve teknik ile kullanabiliriz. Bu farklı araçlar, sorunu kökünde tanımlamak için farklı kavramsal modellerden yararlanır. Tüm araçlar kozmetik düzeyde farklılık gösterse de analizleri sonuçlandırmak için tekniklerin her biri kavramsal adımlardan geçmelidir.
Adım 1: Sorun Bildirimi
Bir problem ifadesi ve tanımı, sadece RCA için değil, her türlü analiz için gereklidir. Yaşanan sorunun ve semptomların net bir açıklamasıdır. Bu adım, analizin kapsamını verir.
Kesin bir sorun bildirimi olmadan, RCA dümensiz bir tekne gibi olacaktır- hangi yöne gideceğini bilemez ve yön değiştiremez. İyi tanımladığımız bir problem ifadesi, uygulayacağımız potansiyel çözümün ölçeğini ve kapsamını belirlememize de yardımcı olur.
Adım 2: Veri Toplama
Olayla ilgili tüm mevcut veriler toplanmalıdır. Örneğin bir üretim tesisindeki makine arızasını ele alalım. Toplanması gereken ilgili bilgilerden bazıları aşağıda verilmiştir:
- Makinenin yaşı
- Sürekli çalışma süresi
- Çalışma düzenleri
- Bakım Programı
- Makineyi kullanan operatörler
- Makinenin özellikleri
- Tesis altyapısının şeması
- Makinenin çalışma özellikleri
- Çalışma ortamının özellikleri
Adım 3: Kronoloji, Farklılaşma ve Haritalama
Olayların bir zaman çizelgesi oluşturulmalıdır. Bu, toplanan veriler arasında hangi faktörlerin araştırmaya değer olduğunu belirlemeye yardımcı olacaktır. RCA, potansiyel olarak temel nedene yol açabilecek veri noktalarına ihtiyaç duyar. Olayların ve verilerin kronolojik sıralaması, nedensel olayların nedensel olmayan olaylardan deşifre edilmesinde çok yararlıdır.
Toplanan verilerden; çeşitli olaylar, bu olayların zamanlaması ve toplanan diğer veriler arasında korelasyonlar bulunabilir. Bu, nedensel ve nedensel olmayan olayları ayırt etmek için ilk adım olarak kullanılabilir. Hatırlanması gereken önemli bir şey, korelasyonun nedensellik anlamına gelmediğidir.
Bir korelasyon tanımlandığında herhangi bir analiz yapılamaz, nedensel ilişkilerin araştırılması gerekir.
Toplanan verilerden, kronolojik sıralamadan ve kümelemeden nedensel bir grafik oluşturabilmeliyiz. Bu grafiği, meydana gelen çeşitli olaylar ile topladığımız veriler arasındaki ilişkiyi temsil etmek için kullanabiliriz. Farklı yollara farklı olasılık ağırlıkları vererek temel nedeni bulmak için görsel bir araç olarak hizmet edilir.
Adım 4: Kök Neden Çözümü
Kök nedeni belirledikten sonra, onu düzeltecek çözümü kolayca belirler, sorun bildiriminde tanımlanan kapsamla eşleştiririz. Çözüm kapsama uyuyorsa uygulanır. Kök nedeni düzeltmek, semptomların tekrarını ortadan kaldırmalıdır. Semptomlar tekrar ortaya çıkarsa, çizim tahtasına geri dönmemiz ve tekrar RCA yapmamız gerekir.
Sorun çözüldükten sonra, aynı sorunun tekrarını önlemek için adımlar atılmalıdır. Tek bir sorunu çözmek için uygulanan birden fazla çözüm vardır. Örneğin, temel neden, beklenenden çok daha önce meydana gelen bir yatağın aşınması olabilir. Böyle bir durumda, rulmanı daha erken değiştirmek için prosedür ayarlamak gerekir. Arızanın tekrarını önlemek için atılan benzer adımlar, bakım programındaki değişiklikler, farklı bakım modları, tasarımdaki değişiklikler vb. olabilir.
Uygulanan çözümün mevcut kaynaklarla uyumlu olması gerekecektir. Bu nedenle, temel neden makineyi çok fazla zorlamaksa, bariz çözüm makine çalışma süresini kısaltmaktır. Ancak, üretim programı buna izin vermediğinde, başka bir çözüm, önleyici bakımı daha sık planlamak olabilir.
Kök Neden Analizi Araçları ve Teknikleri
Kök neden analizi, yanıtın tekil bir yolu değildir. Gözlemlediğimiz olayların arkasındaki gerçek nedenleri araştırmak için kavramsal bir çerçevedir. RCA’yı yürütmek için deneyciler tarafından test edilmiş birçok çerçeve vardır. Bu yöntemlerin hiçbiri kusursuz değildir, ancak temel sorun araştırmasının nasıl yapılacağı konusunda sağlam bir temel sağlarlar. Öne çıkan araç ve tekniklerden bazıları aşağıda tartışılmaktadır.
Kök neden analizi yapmak için birden fazla araç mevcuttur. Her birinin kendine has avantajları vardır ve belirli yöntemler, araştırılan farklı endüstriler ve problem türleri için daha uygundur.
Her şirket ve yönetim ekibi, RCA’yı yürütürken uyması gereken bir protokole sahip olmalıdır. Farklı şirketler farklı teknikleri tercih eder. Bazı durumlarda, RCA’yı yürütmek için harici danışmanlar gerekir. Bu gibi durumlarda, danışmanlar, RCA’yı yürütmek için tercih ettikleri bir tekniğe veya tekniklerin bir kombinasyonuna sahip olacaktır. RCA için herkesin takip edebileceği evrensel bir şablon oluşturmanın zor olmasının nedenlerinden biri de budur.
Çoğu zaman, şirket tercih edilen bir RCA tekniğine sahip olacaktır. Bu, gerekli cevapları vermezse, başka teknikler araştırabiliriz.
5 Neden Analizi
5 Neden, Toyota fabrikalarında kök neden analizi için Sakichi Toyoda tarafından geliştirilen orijinal tekniktir. Meraklı bir çocuk gibi her şeye bir ‘neden’ ile hitap ederek örünen sorunun neden oluştuğunu sorduğumuzda sebebinin izini sürebiliriz. O zaman az önce tespit ettiğimiz sebep hakkında ‘neden’ sorusu sorabiliriz.
Bu süreç, daha fazla ‘neden’ sorulmasına gerek olmayan bir aşamaya kadar devam eder. Bu noktada, sorunun temel nedenine ulaşmış olmamız gerekir. Genel bir kural olarak, birbirini takip eden 5 ‘neden’ sorusunun yanıtını sormak ve bulmak, çoğu sorunun temel nedenini ortaya çıkarmak için fazlasıyla yeterli olmalıdır. Bu sebeple ‘5 neden’ analizi adı verilir.
Kılçık Diyagramı (Ishikawa Diyagramı)
Kök neden analizi için Ishikawa yöntemi, Kaoru Ishikawa tarafından Japon gemi inşa endüstrisinde kullanılan kalite kontrol tekniklerinden ortaya çıkarılmıştır. Ortaya çıkan diyagramın şekli kılçığa benzer, bu yüzden kılçık diyagramı ismini de kullanabiliriz. Bu şema, araştırdığımız başarısızlığa, olaya ve etkiye birden fazla faktörün yol açabileceği fikrine dayanmaktadır.
Toyota Üretim Sistemindeki 5 M çerçevesini, Ishikawa yöntemiyle RCA için kullanılırız.
- İnsan / Zihin Gücü
- Makineler
- Ölçüm
- Yöntemler
- Malzeme
Sorun veya hatayı, balık kafasının olduğu tahmin edilen en sağdaki uca yazarız. Bunun nedeni, yatay çizgi boyunca ilerleyerek diğer etkileri ve bunların nedenlerini, her bir balık kılçığı boyunca yazarız. Bu süreç, onu yürüten ekip, temel nedenin tanımlandığına ikna olana kadar devam eder.
“Kılçık diyagramı, beyin fırtınası oturumları için görsel bir yardım işlevi görür. Aynı teknik, ürün tasarımı, ergonomik tasarım ve süreç iyileştirme için de kullanılmaktadır.”
Arıza Modu ve Etkileri Analizi (FMEA)
FMEA, bir makinenin veya sistemin olası arızalarını önleyen kök neden analizine yönelik proaktif bir yaklaşımdır. Güvenilirlik mühendisliği, güvenlik mühendisliği ve kalite kontrol çabalarının birleşik bir sistematik yaklaşımıdır. Geçmiş verileri analiz ederek gelecekteki arızaları ve kusurları tahmin etmeye çalışır.
Arıza Modu işlemlerini yapabilmek için çeşitli ve çapraz işlevli bir ekip gerekir. Analizin kapsamını iyi tanımlamak ve tüm ekip üyelerine açıkça iletmek gereklidir. Her alt sistem, tasarım ve süreç, çapraz fonksiyonel ekibin mikroskobik incelemesine tabi tutulmalı ve her sistemin amacını, ihtiyacını ve işlevini sorgulamak gereklidir. Potansiyel arıza modları beyin fırtınası yaparak geçmişteki benzer süreçlerin ve ürünlerin başarısızlığı da süreci desteklemek için analiz edilmelidir.
Tanımlanan arıza modlarının her birinin neden olabileceği olası etkiler ve kesintiler değerlendirerek RPN’sini hesaplamak için kullanırız.
Arıza modu, bir şirketin rahat edebileceğinden daha yüksek bir RPN’ye sahipse, yukarıdaki resimde özetlenen bir veya birden fazla faktör değiştirilerek ele alınması gerekir.
Hata Ağacı Analizi
Hata ağacı analizi, başarısızlığın nedenini bulmak için George Boole mantığını kullanan bir kök neden analizi yöntemidir. ABD Hava Kuvvetleri için Kıtalararası Balistik Füze (ICBM) fırlatma kontrol sistemini değerlendirmek için Bell Laboratuvarları’nda geliştirilmiştir.
Arıza ağacı analizi, arızalar ve bir makinenin alt sistemleri arasındaki mantıksal ilişkileri haritalamaya çalışır. Analiz ettiğimiz hata, grafiğin en üstünde yer almaktadır. İki nedenin mantıksal bir “VEYA” kombinasyonuna neden olan etkisi varsa, bunları mantıksal bir “VEYA” operatörüyle birleştiririz. Örneğin, bir makine çalışırken veya bakım sırasında arızalanabilirse, bu mantıksal bir “VEYA” ilişkisidir.
Hatanın oluşması için iki nedenin aynı anda ortaya çıkması gerekiyorsa, mantıksal “VE” ile gösteririz. Örneğin, bir makine yalnızca operatör yanlış düğmeye bastığında “VE” rölesi etkinleşemediğinde arızalanırsa, bu mantıksal bir “VE” ilişkisidir.
Şemalarda kullanılan semboller farklı olay türlerini temsil eder: bir daire temel bir olaydır, bir beşgen bir dış olay için, bir eşkenar dörtgen gelişmemiş bir olay için, bir elips bir koşullandırma olayı için bir elips, bir ara olay için bir dikdörtgen vb.
“Bir arıza için oluşturduğumuz hata ağacını, olası iyileştirmeler ve risk yönetimi için analiz ederiz. Bu, otomatik makineler ve sistemler için RCA’yı yürütmek için etkili bir araçtır.”
Pareto Çizelgeleri
İtalyan ekonomist Vilfredo Pareto, gözlemleyebildiği hemen hemen tüm frekans dağılımlarıyla ortak bir temayı fark etti: oran ve bunların neden olduğu etkiler arasında büyük bir asimetri vardı. Genel bir kural olarak, herhangi bir sistemde, sonuçların (veya başarısızlıkların) %80’inin, tüm potansiyel nedenlerin %20’sinden kaynaklandığını belirtti.
Bu ilke Pareto ilkesi olarak adlandırmaktadır (bazıları bunu 80-20 kuralı olarak bilir). Sebep ve sonuç arasındaki bu çarpıklık, insanlar arasındaki servet dağılımından bir makinedeki arızalara kadar birçok farklı dağılımda belirgindir.
Pareto ilkesini göz önünde bulundurarak, başarısızlıkları ve olası nedenleri analiz ederiz. Arıza sıklığı ve arıza nedenleri ile birlikte bir çubuk grafik ve çizgi grafiği çizeriz. Bu grafik ile nedenler ve başarısızlıklar arasındaki çarpıklığı gözlemleyebiliriz. Genellikle, faktörlerin küçük bir yüzdesinin hataların çoğuna nasıl neden olduğunu keşfedeceğiz.
En fazla sayıda hataya sebepolan nedenler daha sonra analiz edilerek en yaygın hataları ortadan kaldırmak için düzeltici önlemler alınmalıdır.
“Pareto çizelgeleri, kök neden analizinin önceliğini belirlemek için mükemmel araçlardır. Pareto ilkesine göre, en yaygın arıza nedenlerinin %20’sini ortadan kaldırmak, toplam arıza sayısını %80 oranında azaltır. Bu çizelgeler, makinenin kritikliğine, belirli bir parçanın darbe arızasına veya ikisinin birleşimine göre daha fazla araştırılması ve ele alınması gereken en önemli arıza nedenlerini gösterecektir.”
Kök neden analizi çok açık uçludur ve çeşitli endüstrilerde yaygın olarak kullanılan birçok araca sahiptir. Başlıca örnekleri yukarıdaki bölümlerde belirtilmiştir.
RCA için dikkate değer araçlar :
- Neden ve sonuç diyagramları – Kılçık diyagramı neden ve sonuç diyagramlarına bir örnektir. Bir sistemdeki nedenler ve sonuçlar arasındaki ilişkiyi haritalamaya çalışan birçok benzer araç vardır.
- Kaizen – Japon süreç iyileştirmelerinin kararlılığından başka bir araçtır. Bu bir sürekli süreç iyileştirme yöntemi. Kök neden analizi, Kaizen’in yapısı içinde gömülüdür.
- Bariyer analizi – Güvenlik olayları için yaygın olarak kullanılan bir RCA tekniğidir. Personel ve potansiyel tehlikeler arasındaki bariyerin, çoğu güvenlik açığını engelleyeceği varsayılır.
- Değişiklik analizi – Tek bir unsur veya faktördeki bir değişiklik nedeniyle potansiyel bir olay meydana geldiğinde, kök neden analizi tekniği olarak değişiklik analizi kullanılır.
- Dağılım diyagramı – Dağılım diyagramı, iki boyutlu bir grafikte iki veri arasındaki ilişkiyi çizen istatistiksel bir araçtır. Ayrıca bir RCA aracı olarak da kullanabiliriz.
Kök Neden Analizi Örnekleri
RCA Örneği 1
Enjeksiyon kalıplama makineleri, neredeyse her şekilde veya formda plastik oluşturmak için dünya çapında yaygın olarak kullanılmaktadır. Makine tarafından üretilen parça, izin verilen tolerans dahilinde aynı özelliklere uygun olmalıdır.
Hatalı ürünlerin görülme oranının yüksek olduğunu ve bunun temeline inmemiz gerektiğini düşünelim.
Öncelikle problemin iyi tanımlanması gerekir. Bu, plastik çıktının sahip olduğu kesin kusurun açıklanmasını içerir. Çıktıyı gözlemleyerek, enjeksiyon kalıplama ile oluşacak dört ana kusurdan biri olup olmadığını belirleyebiliriz. Bunlar:
- Flaş
- Gaz verme ve havalandırma
- Parça bozulması
- Kısa kalıp
Hatanın kısmi bozulma olduğunu varsayalım. Sorun, yüzde olarak meydana gelen kusurların sayısı ile açıkça yazılmalıdır. Bu kısım tamamlandığında, mevcut tüm verilerin toplanması gerekir. Bakım günlükleri bir CMMS’den alınır, enjeksiyon kalıp makinesi üreticisinin kılavuzları gözden geçirilir, vb.
Her kusurlu ürün hakkında bilgi toplanmalıdır. Bundan, spesifikasyonlardan sapma ölçülmelidir. Ürün kalıptan çıktıktan sonra ısı imzası alınmaktadır. Namludaki erimiş plastiğin sıcaklığı da ölçülmelidir.
Parça bozulmasının neredeyse her zaman sıcaklık problemlerinden kaynaklandığını biliyoruz. Ancak sıcaklık sorununun nerede olduğunu, ısıtma sırasında namluda veya soğurken kalıpta olduğundan emin olamayız. Toplanan verilerden bunu tespit edebiliriz. Bitmiş ürünün ısı imzasının beklenenden farklı olduğunu varsayalım.
Bu, sorunun soğutma işleminde olduğunu belirler. Daha fazla araştırma, temel sorunun, soğutma sıvısı kanallarının yanlış uzamsal düzenlemesi olduğu sonucuna varır. Halihazırda üretilmekte olan kalıba en uygun boru düzenini değiştirmek, parça bozulması sorununu çözecektir.
RCA Örneği 2
Aşırı yüklendiği ve sigortası attığı için duran bir makineyle ilgili bir soruşturma hayal edin. Araştırma, yeterince yağlanmayan bir yatağa sahip olduğu için makinenin aşırı yüklendiğini gösteriyor. Araştırma daha da ilerler ve otomatik yağlama mekanizmasının yeterince pompalamayan bir pompası olduğunu, dolayısıyla yağlama eksikliğini ortaya çıkarır. Pompayı incelediğimizde, aşınan bir şafta sahip olduğunu görürüz. Milin neden aşındığının araştırılması, metal artıklarının pompaya girmesini önleyecek yeterli bir mekanizmanın bulunmadığını ortaya çıkarır. Bu, artıkların pompaya girmesini ve pompaya zarar vermesini sağladı.
Sorunun görünen temel nedeni, yağlama sistemini kirleten metal hurdadır. Bu sorunu düzeltmek, tüm olay dizisinin tekrarlanmasını önlemelidir. Metal hurdanın sisteme girmesini önleyecek bir filtre yoksa gerçek kök neden bir tasarım sorunu olur. Veya rutin denetim eksikliği nedeniyle tıkanan bir filtresi varsa, asıl temel neden bir bakım sorunudur.
Bunu, nedensel faktörü bulmayan bir araştırmayla karşılaştırın: sigortanın, yatağın veya yağlama pompasının değiştirilmesi, muhtemelen makinenin bir süreliğine tekrar çalışmasına izin verecektir. Ancak temel neden ortadan kaldırılıncaya kadar sorunun yeniden ortaya çıkma riski vardır.
Tesisinizin bakım kayıtlarını ve görevlerini takip etmek için yardım mı istiyorsunuz?
Repairist bakım yönetim sistemi, size yardımcı olmak için burada. Bakım stratejileri hakkındaki sorularınızı yanıtlayabilir, Repairist demosuna ulaşmanıza ve hatta ücretsiz bir deneme almanıza yardımcı olabiliriz.
